ОМС: что это такое и как работает

Аббревиатура расшифровывается как обязательное медицинское страхование. Это государственная система, которая обеспечивает гражданам РФ право на бесплатную медицинскую помощь (о том, какие услуги полис покрывает, мы расскажем далее).

Проще говоря, ОМС — это гарантия того, что в случае болезни или травмы у вас будет доступ к медицинской помощи без необходимости оплачивать всю сумму.

Основные задачи и функции системы ОМС

Финансовая защита граждан: покрывает расходы на медицинскую помощь в рамках программы обязательного страхования.

Организация медицинской помощи: помогает направлять пациентов к нужным специалистам и контролирует оказание услуг.

Контроль стандартов оказания услуг.

Прогнозирование и планирование: государство может планировать развитие здравоохранения и распределять ресурсы.

Чем ОМС отличается от ДМС

Приведем сводную таблицу:

Параметр	ОМС	ДМС
Медицинское страхование	Обязательное медицинское страхование (нужно оформить каждому гражданину РФ)	Добровольное (может быть индивидуальным или корпоративным)
Стоимость	Бесплатно для граждан, покрывается государством	Оплачивается работодателем или самим пациентом)
Перечень услуг	Базовый набор (закреплен в законодательстве)	Расширенный набор (больше специалистов и обследований, более комфортные условия

Как устроена система обязательного медицинского страхования

В системе обязательного медицинского страхования есть несколько элементов:

Государство: устанавливает правила, формирует федеральную и территориальные программы, контролирует качество услуг.

Территориальные фонды: аккумулируют средства, распределяют их между страховыми компаниями и медицинскими организациями в регионах.

Страховые компании: выступают в качестве посредников между пациентами, медицинскими учреждениями и государством.

Медицинские организации: предоставляют пациентам услуги, которые и оплачиваются по ОМС.

Принцип работы и финансирование ОМС

Система работает так:

Гражданин, у которого оформлен полис ОМС, обращается к врачу.

Медицинская организация оказывает услугу и фиксирует ее в системе.

Страховая компания проверяет услугу и оплачивает ее из средств фонда.

В систему деньги поступают через отчисления с обязательных взносов работодателей и государства. Их потом собирают в фондах ОМС и распределяют по конкретным медицинским организациям.

Роль страховой компании

Контролировать качество и объем медицинских услуг.

Проверять правильность учета оказанных услуг и выплат медицинским организациям.

Помогать гражданам ориентироваться в системе, предоставлять консультации по полису.

Федеральная и территориальная программы ОМС

Федеральная программа охватывает единый набор услуг, обязательный для всех граждан России. Она определяет стандарты лечения и перечень бесплатных процедур.

Территориальные программы обязательного медицинского страхования дополняют федеральную — в зависимости от потребностей конкретного региона. Например, в них могут добавить профилактические обследования.

Что такое полис ОМС

Так называют документ, который подтверждает право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования. Он нужен для посещения поликлиники, госпитализации, получения рецептов и обследований.

Виды полисов ОМС

ГТРК "Южный Урал"

Сейчас есть три формы полиса ОМС:

Бумажный — традиционный формат, напоминает маленькую книжку или бланк.

Пластиковый полис — карточка, похожая на банковскую, более удобная и долговечная.

Электронный полис (e-ОМС) — виртуальная версия, доступная в мобильном приложении или на сайте страховой.

Все три вида полисов обязательного медицинского страхования имеют одинаковую юридическую силу, отличаются лишь формой.

Кто имеет право на обязательное медицинское страхование

Все граждане РФ (в том числе новорожденные).

Иностранцы и лица без гражданства, проживающие в России на законных основаниях (имеющие разрешение на временное или постоянное проживание).

Работники государственных и частных организаций — если взносы на ОМС платятся работодателем.

Как оформить полис ОМС впервые

Источник: unsplash.com

1. Обратиться в страховую, аккредитованную для работы с ОМС.
2. Предоставить паспорт (если оформляют ребенка — свидетельство о рождении) и документы о месте проживания.
3. Подписать заявление и получить бумажный, пластиковый или электронный полис.

Процесс оформления бесплатный и обычно занимает несколько дней. Но иногда полис ОМС выдают сразу.

Замена, переоформление и восстановление полиса ОМС

Заменить полис обязательного медицинского страхования требуется при смене фамилии, имени или гражданства. Для этого нужно обратиться в страховую с новыми документами, подтверждающими изменения.

Важно: старая версия полиса ОМС перестанет действовать, поэтому новый документ следует оформить сразу после изменения данных.

Переоформление полиса ОМС нужно, если меняются данные страховой или регион проживания. Например, вы переехали в другой город, который ваша страховая не обслуживает. Поэтому, чтобы сохранить право на медицинскую помощь, потребуется подать заявление в "функционирующую" страховую и предоставить документы, подтверждающие регистрацию по новому месту жительства.

Восстановление документа необходимо при его утере, порче или краже. Для этого нужно предоставить паспорт или свидетельство о рождении подать заявление в страховую. При оформлении можно выбрать тот же вид полиса ОМС (бумажный, пластиковый или электронный) или сменить форму.

Совет: всегда держите полис ОМС в надежном месте, а при изменениях в данных или переезде не откладывайте обращение в страховую — это поможет избежать проблем при получении медицинской помощи.

Что делать, если у страховой отозвали лицензию

1. Обратиться в другую аккредитованную страховую компанию.
2. Оформить новый полис.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС

Все услуги делятся на несколько категорий. Подробнее разберем их в этом разделе.

Скорая медицинская помощь

Эту помощь оказывают при опасных для жизни состояниях, тяжелых травмах и острых заболеваниях. Ее цель — своевременно стабилизировать состояние пациента и доставить его в медицинское учреждение, где продолжится лечение.

Что входит в услугу:

Выезд бригады скорой помощи на дом или место происшествия.

Диагностика на месте и оказание первичной помощи, включая сердечно-легочную реанимацию, остановку кровотечений, обезболивание.

Транспортировка в стационар (больницу, специализированный центр).

Передача информации врачу стационара о состоянии пациента.

Источник: globallookpress.com

Скорая помощь доступна по номеру 103 или 112, круглосуточно, независимо от региона проживания или места регистрации.

Для вызова скорой достаточно полиса ОМС, хотя даже при его отсутствии пациенту все равно помогут — документ нужен для дальнейшего бесплатного обслуживания в стационаре.

Первичная медико-санитарная помощь

Это основной уровень медицинской помощи, к которому относятся поликлиники и амбулатории. В перечень входят консультации терапевта, педиатра, семейного врача, вакцинация, диспансеризация, профилактические осмотры. Цель — поддерживать здоровье и предотвращать болезни на ранней стадии.

Специализированная медицинская помощь

В нее входит диагностика, лечение и наблюдение. Оказывают такие услуги узкие специалисты (кардиолог, невролог, хирург, онколог и так далее) в поликлиниках и стационарах, чаще всего по направлению от врача общей практики.

Высокотехнологичная медицинская помощь

К этой категории относятся сложные операции и процедуры, требующие современного оборудования и высококвалифицированных специалистов. Проводится такая помощь обычно в федеральных центрах или крупных областных клиниках. ОМС покрывает эти услуги полностью, если они входят в федеральный перечень.

Паллиативная помощь

Если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь. Для этого — облегчения страданий и улучшения качества жизни пациентов с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями и их семей — и нужна паллиативная медицина. В нее входит обезболивание, психологическая поддержку, уход на дому или в специализированных учреждениях.

Медицинская реабилитация

Помогает восстановить здоровье и работоспособность после заболеваний, травм или операций, чаще всего становится продолжением специализированного лечения. В нее входит физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, психологическая помощь.

Какие услуги не входят в ОМС

Обязательное медицинское страхование не покрывает:

Платные медицинские услуги, не предусмотренные программой ОМС. Например, косметические операции, эстетическая стоматология, пластическая хирургия без медицинских показаний.

Некоторые лекарства и расходные материалы. Например, витамины без рецепта, дорогие импортные препараты, вспомогательные средства (ортопедические матрасы, специальные очки без рецепта).

Некоторые виды диагностики и обследований по желанию пациента. Например, полное сканирование организма без медицинских показаний или генетическое тестирование "для себя".

Комфорт. Например, отдельная палата по желанию пациента, эксклюзивное питание по меню, услуги личной медсестры и прочие "премиальные" опции.

Лечение за границей. ОМС распространяется только на территорию России, поэтому любые услуги за рубежом оплачиваются отдельно.

Где можно лечиться по ОМС

Медицинское страхование распространяется на:

Поликлиники и амбулатории (первичная медико-санитарная помощь).

Специализированные центры и стационары (узкоспециализированная помощь) — обычно требуется направление от врача первичного звена.

Федеральные и региональные центры высокотехнологичной помощи.

Службы скорой медицинской помощи.

Паллиативные и реабилитационные центры.

Чтобы убедиться, что медучреждение работает по ОМС и имеет лицензию, зайдите на сайт компании, где вы оформили полис обязательного медицинского страхования, и ознакомьтесь со списком аккредитованных клиник (либо позвоните по телефону горячей линии). Также можно проверить информацию на "Госуслугах" или на сайте Минздрава РФ. Можно уточнить и в самой медицинской организации.

Что делать, если возникли проблемы

1. Уточните у врача, к которому вы записались, если проблема локальная (проблема не в обязательном медицинском страховании как таковом).
2. Обратитесь в администрацию поликлиники/больницы в следующих случаях: ошибка в документах, отказ в приеме или непредоставление услуги.
3. Если проблема не решилась на месте, позвоните или напишите в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.
4. Если вопрос не решается, обратитесь в территориальный фонд ОМС. Там можно подать жалобу, запросить проверку или разъяснение по правам пациента.
5. В крайних случаях — подайте жалобу в Роспотребнадзор или прокуратуру.

Источник